DLA NIEKTóRYCH TO JAK KUBEł ZIMNEJ WODY. "ZMIENIAJą SWOJE żYCIE O 180 STOPNI"
Udar to zawsze ogromny cios dla pacjenta. Zwłaszcza młodego. Nigdy nie zapomnę pacjenta 30-letniego, który doznał udaru niemalże w przeddzień swojego ślubu. Wszystkie plany legły w gruzach - neurolog prof. Konrad Rejdak opowiada o udarach mózgu wśród młodych osób.
Ile mieli pana najmłodszy pacjent lub najmłodsza pacjentka z udarem mózgu?
Pracuję w szpitalu dla osób dorosłych, ale w przypadku udarów udzielamy pomocy również dzieciom. Mieliśmy pacjenta w wieku sześciu lat. Był to prawdopodobnie najmłodszy pacjent w Polsce, który przeszedł udar i był leczony metodą trombektomii w naszym szpitalu USK nr 4 w Lublinie [metoda leczenia udaru niedokrwiennego mózgu, która polega na dotarciu cewnikami do wnętrza tętnicy mózgowej, zlokalizowaniu skrzepliny poudarowej i usunięciu jej – przyp. red.].
Jaka była przyczyna udaru?
Miał wadę wrodzoną serca, co wiązało się z zaburzeniami krzepliwości krwi i powstawaniem zatorów zatykających naczynia mózgowia.
Udary u dzieci i nastolatków, a także osób poniżej 30. roku życia wynikają najczęściej z wrodzonych problemów zdrowotnych, które na przykład nie zostały jeszcze wykryte, lub z rzadko występującej choroby. W takiej sytuacji udar może być jej pierwszym objawem lub jej powikłaniem.
Ale konsultowałem ostatnio także 16-latka, który wskutek nieodpowiedniego korzystania z siłowni doznał rozwarstwienia tętnicy szyjnej, co doprowadziło do udaru niedokrwiennego [jeden z typów udaru – przyp. red.].
Niedawno trafiłam na kilka artykułów, które alarmowały o epidemii udarów mózgu w Polsce. Gdy jednak zajrzymy do statystyk, to okazuje się, że liczba udarów rocznie jest mniej więcej taka sama.
Zawsze trzeba statystyki interpretować w szerszym kontekście. Czyli musimy brać pod uwagę chociażby to, że był okres pandemii, kiedy populacja się nieco skurczyła, z kolei później wybuchła wojna, która wiązała się z napływem dużej liczby Ukraińców – bardzo dużo mieliśmy wtedy pacjentów właśnie z Ukrainy, którzy pod wpływem silnego stresu doznawali między innymi udarów mózgu.
Liczba udarów jednak rzeczywiście wynosi około 90 tys. rocznie i nie odnotowujemy jakiejś szczególnej tendencji wzrostowej. Natomiast to, co zauważamy i co bardzo nas niepokoi, to że w ramach tej stałej liczby rośnie liczba młodych osób doznających udaru.
Młodych, czyli w jakim wieku? W różnych artykułach inaczej określany jest ten wiek – w niektórych mowa o osobach poniżej 55. roku życia, w innych poniżej 50., a w jeszcze innych poniżej 30.
To prawda. W związku z tym, że żyjemy coraz dłużej, mamy dostęp do skuteczniejszych metod leczenia, ta granica wieku określanego jako młody się przesuwa. Przyjmuje się obecnie, że osoby młode to te poniżej 50.–55. roku życia. Potem ryzyko wystąpienia chorób zwyrodnieniowych, takich jak choroba Alzheimera i Parkinsona, jest coraz większe.
Na oddziały neurologiczne trafia więc coraz więcej osób po 40. roku życia, a nawet młodszych, 30-latków.
I co jest przyczyną udarów w ich przypadku?
Teoretycznie powinna być to grupa wiekowa, która cieszy się najlepszym zdrowiem. Tymczasem tak nie jest. Dużo badań wskazuje na to, że osoby 30–40-letnie ponoszą skutki, mówiąc potocznie, "zachłyśnięcia się cywilizacją", galopującego kapitalizmu.
To osoby, które wiele godzin spędzają w pozycji siedzącej, przed komputerami, smartfonami, nieprawidłowo się odżywiają – jedzą dużo przetworzonego jedzenia, słodyczy – mało się ruszają, wciąż bardzo często palą papierosy, piją spore ilości alkoholu. Często są także pod wpływem przewlekłego stresu.
To wszystko sprawia, że stają się bardziej podatne na wystąpienie różnego rodzaju chorób i wynikających w związku z nimi powikłań. Okazuje się, że chorują na cukrzycę, nadciśnienie, hiperlipidemię [stan zaburzeń poziomu frakcji cholesterolu i trójglicerydów w osoczu krwi – przyp. red.], hipercholesterolemię [stan podwyższonego poziomu cholesterolu we krwi, przekraczający normę – przyp. red.], zaburzenia rytmu serca.
Z jednej strony tak dużo mówi się o tym, jak ważny jest ruch, zdrowa dieta, ale jednak niewiele osób się do tego stosuje.
Mam wrażenie, że pod tym względem społeczeństwo jest bardzo zróżnicowane. Są osoby, które dbają o siebie w sposób rozsądny, ale są też takie, które kompletnie ignorują czynniki szkodliwe dla zdrowia. Jest jeszcze grupa ludzi – do tej zalicza się 16-latek, o którym wspomniałem – którzy podejmują ryzykowne zachowania, nadużywają aktywności fizycznej lub uprawiają sport niedopasowany do swoich możliwości i stanu zdrowia. Nie konsultują swoich treningów z żadnych lekarzem czy trenerem. Liczy się tylko wynik i progres.
Bardzo niepokoi mnie to, co dzieje się w najmłodszym pokoleniu, które przyklejone do urządzeń elektronicznych jest całkowicie pochłonięte światem wirtualnym. Nie chodzi wyłącznie o to, że młodzi mało czasu spędzają na powietrzu, mało się ruszają – choć o to również.
Jednym z istotnych czynników mogących wpłynąć na wystąpienie udaru są zaburzenia snu. Częste korzystanie z ekranów może skutkować skróceniem snu i pogorszeniem się jego jakości. Większość nastolatków i 20-latków zupełnie to ignoruje.
Bo w tym wieku jeszcze organizm nie daje sygnałów, że coś złego może się dziać.
Dokładnie. Po drugie, w społeczeństwie funkcjonuje przekonanie, że udar w młodym wieku co prawda brzmi źle, ale nie wiąże się z poważnymi konsekwencjami, że młody organizm szybko dochodzi do siebie po udarze. W ludziach jest też ogromna wiara w to, że medycyna czyni cuda.
Z jednej strony oczywiście medycyna zrobiła ogromne postępy i mamy wiele nowych możliwości leczenia skutków różnych chorób, w tym udarów, ale należy pamiętać, że lekarze to nie cudotwórcy. A organem, o który szczególnie powinniśmy dbać, jest właśnie mózg. Możemy przeszczepić nerkę, wątrobę, płuca, serce, ale mózgu nie przeszczepimy. Raz uszkodzony układ nerwowy jest nie do odbudowania w stu procentach.
Udar to też zawsze ogromny cios dla pacjenta, zwłaszcza młodego. Nigdy nie zapomnę pacjenta 30-letniego, który doznał udaru niemalże w przeddzień swojego ślubu. Wszystkie plany legły w gruzach.
Skąd ten udar?
Silny stres w połączeniu z nadużywaniem alkoholu i paleniem papierosów. Miał utajone nadciśnienie, które wykryliśmy już w szpitalu. Wszystko na szczęście skończyło się happy endem – doszedł do siebie dzięki intensywnej rehabilitacji, trafił też na partnerkę, która przetrwała z nim ten trudny czas, ostatecznie się pobrali.
Mam takich pacjentów, dla których udar jest jak kubeł zimnej wody. Niektórzy z dnia na dzień rzucają palenie, bo boją się, że się to powtórzy, sumiennie przychodzą na każdą wizytę kontrolną, przyjmują regularnie leki, przestrzegają wszystkich zaleceń. Zmieniają swoje życie o 180 stopni.
Jak to jest z tym dochodzeniem do siebie w przypadku młodych osób? Bardzo poruszyła mnie historia przyjaciela moich bliskich znajomych, który w wieku 45 lat doznał udaru i w tej chwili porusza się o kulach, ma problemy z mówieniem, nie jest w stanie wrócić do pracy – jest na rencie. Był bardzo aktywnym zawodowo człowiekiem. zwraca się do ludzi z prośbą o pomoc w sfinansowaniu rehabilitacji, która wciąż jest mu bardzo potrzebna.
Rzeczywiście młode organizmy w większości sytuacji mają większe możliwości regeneracyjne niż starsze. Ale takie sytuacje, jak opisana przez panią, także się zdarzają. A udar w młodym wieku to szczególnie dramatyczna sytuacja. Bo młodzi mają jeszcze całe życie przed sobą, a tu nagle, z minuty na minutę, to ich życie bezpowrotnie się zmienia. Z osoby samodzielnej, samowystarczalnej, obrotnej stają się kimś całkowicie zależnym od innych, nie są w stanie poradzić sobie z najprostszymi czynnościami, a co dopiero z pracą.
Jednym z bardzo częstych skutków udarów jest także depresja.
I w przypadku młodych to najczęściej zaburzenia depresyjne wtórne, czyli wynikające ze zmian udarowych na tle strukturalnego uszkodzenia mózgu, ale zaburzenia te mogą także mieć charakter sytuacyjny – w odpowiedzi na nagłą zmianę warunków życia i okoliczności, w których pacjent się znalazł. Pojawia się poczucie rezygnacji, smutek, wahania nastroju. W ramach rehabilitacji poudarowej pacjentom bardzo często przepisuje się leki antydepresyjne.
To, jakie udar zbierze żniwo, nawet w przypadku młodych osób jest kwestią bardzo indywidualną. Zdarzają się przypadki, że pacjent ma dramatyczną manifestację udaru, ale szybko trafia do szpitala, gdzie leczenie wdrożone jest natychmiast i po dwóch–trzech dniach nikt nie wierzy, że taka osoba przeszła udar, bo czuje się normalnie. Ale takich przypadków jest może kilka–kilkanaście procent. O wiele częściej pacjenci doznają jakiegoś trwałego uszkodzenia – większego lub mniejszego. Wszystko zależy od rozmiarów ogniska, szybkości interwencji. Rehabilitacja w takich przypadkach trwa od kilku do kilkunastu tygodni.
Ale zdarzają się też tak silne udary, które kończą się śmiercią.
Co to znaczy dramatyczna manifestacja udaru?
Gdy materiału zatorowego jest dużo, czyli doszło do całkowitego zablokowania dużego naczynia krwionośnego doprowadzającego tlen i substancje odżywcze do mózgu, bardzo szybko dochodzi do uszkodzeń w układzie nerwowym. Mózg obumiera w tempie błyskawicznym. Jeśli u młodego człowieka dojdzie do tak gwałtownej manifestacji udaru, częściej niż w przypadku osób starszych może się to skończyć śmiercią lub ciężką niepełnosprawnością.
Dlaczego?
Młody organizm nie ma wypracowanych tak wielu mechanizmów obronnych, bo rzadziej chorował. Starszy organizm, choć słabszy, paradoksalnie ma ich więcej, bo, mówiąc potocznie, jego doświadczenie w chorowaniu jest znacznie większe i dłuższe.
Bardzo możliwe, że znajomy, o którym wspomniałam, wyszedłby lepiej z tego udaru, gdyby pomoc została mu udzielona szybciej. W jego przypadku akurat zawinił system, udzielono mu pomocy dopiero po kilkunastu godzinach – tyle spędził w poczekalni na SOR-ze.
W przypadku udarów zasada jest taka: im szybciej, tym lepiej. Bo udar jest jak pożar – z każdą minutą zajmuje kolejne obszary. Szybkość reakcji i działania w przypadku wystąpienia objawów udaru powinna być równa szybkości ekipy strażackiej. Na szczęście dzięki nowoczesnej farmakologii to okno czasowe wciąż się wydłuża.
Idealnie jest rozpocząć interwencję w pierwszej godzinie od pojawienia się objawów, ale są leki poprawiające ukrwienie i rozpuszczające zator, które zadziałają do czterech–pięciu godzin – to tzw. tromboliza. Kolejną metodą leczenia udaru jest trombektomia, która polega na chirurgicznym usunięciu skrzepliny. Można wykonać ją do sześciu godzin od wystąpienia objawów, choć jest niewielki odsetek pacjentów, w przypadku których może być zastosowana nawet do 24 godzin.
Jakich objawów nie warto lekceważyć? Co w sytuacji, gdy coś poczuję, ale to za chwilę minie?
Nie wolno lekceważyć nawet najsubtelniejszych objawów, a to, że po chwili mijają, nie oznacza, że za moment nie nastąpi kolejny atak. Bo możemy mieć do czynienia z tzw. udarem kroczącym, w przypadku którego dochodzi do zatkania naczynia i jego szybkiego udrożnienia oraz ponownego zatkania po kilku–kilkunastu godzinach. Ponowne zatkanie może się jednak wiązać z dużo gwałtowniejszą manifestacją udaru.
Wzywamy pogotowie, gdy doświadczamy nagłego silnego bólu głowy, któremu towarzyszą zawroty głowy czy wymioty. A także, gdy dochodzi do zaburzenia funkcji neurologicznych, które dotychczas były w pełni sprawne. Może to być nagły niedowład kończyn, zaburzenia równowagi, widzenia, utrata czucia czy problemy z mówieniem.
Często spotykam się także ze stwierdzeniem "mikroudar". W przypadku osób, które takiego mikroudaru doznały, nie wiąże się on z jakimiś poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi.
W żargonie medycznym również posługujemy się takim stwierdzeniem. Odnosi się ono zazwyczaj do sytuacji, w których doszło do zatkania małego naczynia. Wówczas powstają bardzo drobne ogniska udarowe, które zdarza się, że w ogóle nie dają objawów. I nagle, gdy pacjent – z jakiegoś innego powodu – ma przeprowadzane badanie rezonansem magnetycznym, okazuje się, że ma tych ognisk kilka lub nawet bardzo dużo. I jest w szoku.
To bardzo powszechne zjawisko, zwłaszcza wśród osób młodych, i wiąże się między innymi z rosnącą liczbą wykonywanych co roku badań rezonansem magnetycznym. Na sto zupełnie przypadkowych osób w wieku dorosłym jestem przekonany, że 20–30 proc. miałoby tego typu ogniska.
Czy te ogniska powinny niepokoić? Co w sytuacji, gdy się je wykryje?
Oczywiście, że nie powinniśmy ich zignorować, bo jest to dowód na uszkodzenie mózgu – mają charakter nieodwracalny.
Gdy już wiemy, że są, szuka się ich przyczyny. Zazwyczaj są one skutkiem niewykrytej miażdżycy, hiperlipidemii czy nadciśnienia. I wtedy leczy się pierwotną chorobę.
Zdarza się, że trzeba wykonać dodatkowe badania, przede wszystkim układu krążenia. Różnicujemy je ze zmianami demielinizacyjnymi [patologia polegająca na rozpadzie osłonek mielinowych otaczających włókna nerwowe – przyp. red.], więc konieczne może być wykonanie punkcji lędźwiowej i pobranie do badania płynu mózgowo-rdzeniowego.
Czytałam, że nawet jedna trzecia przypadków udaru, zwłaszcza u młodych osób, ma nieznaną przyczynę. Czy to prawda? To bardzo dużo!
To prawda. Wtedy mówimy o udarze o nieznanej etiologii.
Skądś jednak musi ten materiał zatorowy pochodzić…?
Musi, ale obecnie mamy plagę zaburzeń rytmu serca, czyli tzw. migotania przedsionków. Wskutek bardzo krótkiego epizodu migotania przedsionków może dojść do wygenerowania materiału zatorowego. Ale epizod mija i nie ma żadnych twardych dowodów na to, że był i że to właśnie w jego efekcie ten materiał powstał. Możemy tylko się domyślać.
Dlaczego zaburzenia rytmu serca są tak powszechne?
Ich przyczyną jest przede wszystkim nieodpowiedni styl życia. Dużo stresu, używki, zła dieta. Czynników ryzyka jest bardzo wiele.
Czy pacjent neurologiczny może w Polsce liczyć na wystarczające wsparcie?
Nie jest kolorowo, neurologia jest bardzo niedofinansowaną systemowo gałęzią medycyny. W 2022 roku aż 6 mln Polaków skorzystało z pomocy neurologów. To 16 proc. społeczeństwa. Jednocześnie nakłady finansowe na neurologię w budżecie NFZ obejmują zaledwie 6 proc. Mamy więc do czynienia z 10-procentową dysproporcją.
Na szczęście dzięki ogromnym staraniom środowiska neurologów oddziały neurologiczne coraz sprawniej działają w przypadku udarów. U nas, na Lubelszczyźnie, w roku 2023 wykonano aż 11 proc. trombektomii u chorych z rozpoznanym udarem niedokrwiennym – to wynik na poziomie najbardziej rozwiniętych regionów na Zachodzie. Tylko w naszym szpitalu aż 40 proc. pacjentów mogło z tego leczenia skorzystać.
Z drugiej jednak strony liczba oddziałów neurologicznych spada.
Dlaczego?
Są zamykane z powodu oszczędności, braku kadry. Oddziały udarowe są bardzo nieatrakcyjnym miejscem pracy, zwłaszcza dla pielęgniarek. Praca z pacjentem udarowym jest bardzo ciężka, to zazwyczaj pacjenci leżący albo tacy, którzy mają duże problemy z poruszaniem się. Trzeba ich nakarmić, umyć, umożliwić skorzystanie z toalety, przewinąć. Niestety, praca na takim oddziale jest traktowana tak samo jak na oddziałach zachowawczych, gdzie w większości pacjenci są w pełni sprawni. Pielęgniarki zazwyczaj szukają więc pracy na oddziałach, gdzie pacjenci są mobilni, bo tam zarabia się dokładnie tyle samo co na oddziałach neurologicznych, a praca jest nieporównywalnie łatwiejsza. Tak nie powinno być.
Kolejnym problemem w przypadku pacjentów udarowych jest ograniczony dostęp do świadczeń rehabilitacyjnych. Jest ich zdecydowanie za mało, na rehabilitację czeka się zbyt długo. A w przypadku udaru liczy się czas. Efekt jest też taki, że pacjenci udarowi w oczekiwaniu na miejsce na rehabilitację "zapychają" oddziały. Nie mogą wrócić do domu, bo wymagają zbyt rozległej opieki, jednocześnie nie przechodzą dalej na rehabilitację, bo nie ma dla nich miejsca.
O jakości usług zdrowotnych w danym kraju świadczy to, jaką ten kraj zapewnia opiekę tym najciężej chorującym pacjentom. W naszym państwie ta opieka nad pacjentem udarowym, ale również z ciężkim uszkodzeniem układu nerwowego, na tle innych chorób jest wciąż niewystarczająca.
prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak. Kierownik Klinicznego Oddziału Neurologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie.
2025-03-13T06:15:31Z
